張敬偉：國家基本藥物溫柔降價難解看病貴沉疴

　　摘要：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不可能畢其功于一役，既要考慮醫(yī)和藥的生存，更要充分考慮民意訴求。但最重要的是，則是矯正醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的性質(zhì)，使其從市場化迷思中回到公共服務的中道上來。可見，只有在公共投入到位的前提下，才能斬斷以醫(yī)養(yǎng)藥的鏈條，才能匡正醫(yī)、藥、患者三方的關系。在此基礎上，公共監(jiān)管才有力有效，公共政策的落實才能到位，新的體制才能構(gòu)筑起來，看病貴的死結(jié)也就迎刃而解了。
　　22日，中國各地將正式實施調(diào)整后的藥物零售價格，標志著中國國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又邁進一步。此前，發(fā)改委公布的國家基本藥物的零售指導價格，共涉及2349個具體劑型規(guī)格品，雖有49%的藥品并未做調(diào)整，但仍不乏一些變化、亮點，而普通公眾更關心的，恐怕還是長久以來的“看病貴”能否得到根本解決。(10月22日《中新網(wǎng)》)

　　此次制定公布零售指導價格的藥品共296種，2349個具體的劑型規(guī)格品，涉及3000多家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，涵蓋了除基本藥物目錄中的公共衛(wèi)生類用藥，以及實行特殊管理的麻醉和一類精神用藥�？梢哉f，這次國家基本藥物降價牽涉到了藥企、醫(yī)療機構(gòu)和患者三方利益，而這三方的利益關節(jié)點，其實都指向醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。因此，不要小看這次基本藥物調(diào)整的降價幅度較為“溫柔”，但確實體制的破冰和利益各方的系統(tǒng)性調(diào)整，因此無論從宏觀意義還是微觀愿景層面都不容小覷。

　　中國社會的“看病貴”難題，說到底還是體制病所致。因為公共財政挹注不足，大撒把地將醫(yī)療衛(wèi)生單位置于市場化生存的境遇，使其失去公共醫(yī)療使命和責任，倒逼其以藥養(yǎng)醫(yī)，無度加價，將虛高藥價轉(zhuǎn)嫁到患者那里。事實上，只要醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)有的生存模式不變，再怎么嚴厲的強制性藥品降價都不會起到任何作用。因為醫(yī)療單位要生存，藥企也會根據(jù)國家藥價的調(diào)整采取相應的市場策略，如不再生產(chǎn)降價藥，如換個名稱規(guī)避價格風險等等。也正因為如此，以往的藥物降價效果并不明顯，公眾反而感覺藥價還是越來越貴。

　　現(xiàn)在，醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)過幾番的多維博弈，已經(jīng)形成了清晰的改革方案，并開始在全社會進入踐行階段�？梢哉f，惠及全民的醫(yī)療衛(wèi)生體制在起步，舊的體制已經(jīng)打開了缺口。因此，這次的國家基本藥物降價不是打補丁式的給予公眾安慰，而是配合體制改革的一攬子計劃的關鍵部分�？梢灶A料，所涉降價的基本藥物，在零售市場和醫(yī)院藥房，公眾會有明顯的藥價降下來的心理感受，尤其在藥品零售藥房。但也必須指出，這樣的“溫柔”降價，其實更是試探性的降價。因為整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革牽一發(fā)動全身，不可能一蹴而就。關鍵是醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還處于從市場化生存的慣性中。如果藥品降價幅度過大，涉及面過廣，則會導致醫(yī)療機構(gòu)的逆反性抵制，使這次降價重蹈過去降價無果的覆轍。

　　在此情勢下，公眾對這次藥品降價不要抱太大的希望，更不要指望一次降價就能解決看病貴的沉疴。因為是體制造成的頑疾，扭轉(zhuǎn)和改革其瑕疵慣性需要時間，更需要妥協(xié)。在醫(yī)、藥、患者的三方關系中，前兩者的利益關系更為密切，老的體制瑕疵使雙方的關系更加難解，甚至是深度粘連。所以，在公共投入不足不到位的前提下，要給醫(yī)和藥利益畸鏈一個緩沖期和適應期，使其適應降價帶來的沖擊。這在當前，無疑是三方多贏的結(jié)果。否則，所有藥物集體性的猛降，看似一步到位，但醫(yī)、藥雙方如果不配合，“徹底”的改革反而走入了欲速不達的死胡同。正如前述，醫(yī)、藥雙方一旦抵制，他們有足夠的應對策略，如藥企在市場上制造降價藥消失的“降價死”，如醫(yī)院給患者亂開藥方、提高診療、住院和檢查費用來增加患者看病成本等。

　　所以，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不可能畢其功于一役，既要考慮醫(yī)和藥的生存，更要充分考慮民意訴求。但最重要的是，則是矯正醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的性質(zhì)，使其從市場化迷思中回到公共服務的中道上來�？梢姡�只有在公共投入到位的前提下，才能斬斷以醫(yī)養(yǎng)藥的鏈條，才能匡正醫(yī)、藥、患者三方的關系。在此基礎上，公共監(jiān)管才有力有效，公共政策的落實才能到位，新的體制才能構(gòu)筑起來，看病貴的死結(jié)也就迎刃而解了。